Карта регистрации пользователя

Для пользователей старше 18 лет

Личные данные

Фамилия*
Имя*
Отчество (при наличии)
Дата рождения*

Адрес

Регион*
Выберите регион
- Республика Адыгея
- Республика Алтай
- Республика Башкортостан
- Республика Бурятия
- Республика Дагестан
- Республика Ингушетия
- Республика Кабардино-Балкария
- Республика Калмыкия
- Республика Карачаево-Черкесия
- Республика Карелия
- Республика Коми
- Республика Крым
- Республика Марий Эл
- Республика Мордовия
- Республика Саха (Якутия)
- Республика Северная Осетия — Алания
- Республика Татарстан
- Республика Тыва
- Удмуртская Республика
- Республика Хакасия
- Чеченская Республика
- Чувашская Республика
- Алтайский край
- Забайкальский край
- Камчатский край
- Краснодарский край
- Красноярский край
- Пермский край
- Приморский край
- Ставропольский край
- Хабаровский край
- Амурская область
- Архангельская область
- Астраханская область
- Белгородская область
- Брянская область
- Владимирская область
- Волгоградская область
- Вологодская область
- Воронежская область
- Ивановская область
- Иркутская область
- Калининградская область
- Калужская область
- Кемеровская область
- Кировская область
- Костромская область
- Курганская область
- Курская область
- Ленинградская область
- Липецкая область
- Магаданская область
- Московская область
- Мурманская область
- Нижегородская область
- Новгородская область
- Новосибирская область
- Омская область
- Оренбургская область
- Орловская область
- Пензенская область
- Псковская область
- Ростовская область
- Рязанская область
- Самарская область
- Саратовская область
- Сахалинская область
- Свердловская область
- Смоленская область
- Тамбовская область
- Тверская область
- Томская область
- Тульская область
- Тюменская область
- Ульяновская область
- Челябинская область
- Ярославская область
- Москва
- Санкт-Петербург
- Севастополь
- Ненецкий автономный округ
- Ханты-Мансийский автономный округ
- Ямало-Ненецкий автономный округ
- Чукотский автономный округ
- Еврейская автономная область
- Моего региона нет в списке
Город (выберите регион)*
Выберите город

Контакты

Контактный телефон*

+7
E-mail*

Устройство

Модель устройства*
Выберите модель
- MiniMed 720G
- MiniMed 740G
- MiniMed 780G
- Трансмиттер Guardian Link 3
- Моей помпы нет в списке
Серийный номер*

Медицинское учреждение, в котором устанавливалось устройство

Название учреждения
Регион
Выберите регион
- Республика Адыгея
- Республика Алтай
- Республика Башкортостан
- Республика Бурятия
- Республика Дагестан
- Республика Ингушетия
- Республика Кабардино-Балкария
- Республика Калмыкия
- Республика Карачаево-Черкесия
- Республика Карелия
- Республика Коми
- Республика Крым
- Республика Марий Эл
- Республика Мордовия
- Республика Саха (Якутия)
- Республика Северная Осетия — Алания
- Республика Татарстан
- Республика Тыва
- Удмуртская Республика
- Республика Хакасия
- Чеченская Республика
- Чувашская Республика
- Алтайский край
- Забайкальский край
- Камчатский край
- Краснодарский край
- Красноярский край
- Пермский край
- Приморский край
- Ставропольский край
- Хабаровский край
- Амурская область
- Архангельская область
- Астраханская область
- Белгородская область
- Брянская область
- Владимирская область
- Волгоградская область
- Вологодская область
- Воронежская область
- Ивановская область
- Иркутская область
- Калининградская область
- Калужская область
- Кемеровская область
- Кировская область
- Костромская область
- Курганская область
- Курская область
- Ленинградская область
- Липецкая область
- Магаданская область
- Московская область
- Мурманская область
- Нижегородская область
- Новгородская область
- Новосибирская область
- Омская область
- Оренбургская область
- Орловская область
- Пензенская область
- Псковская область
- Ростовская область
- Рязанская область
- Самарская область
- Саратовская область
- Сахалинская область
- Свердловская область
- Смоленская область
- Тамбовская область
- Тверская область
- Томская область
- Тульская область
- Тюменская область
- Ульяновская область
- Челябинская область
- Ярославская область
- Москва
- Санкт-Петербург
- Севастополь
- Ненецкий автономный округ
- Ханты-Мансийский автономный округ
- Ямало-Ненецкий автономный округ
- Чукотский автономный округ
- Еврейская автономная область
- Моего региона нет в списке
Город (выберите регион)
Выберите город
Укажите ФИО врача
Дата установки устройства
Даю свое согласие обществу с ограниченной ответственностью «Медтроник» (далее ООО «Медтроник»), расположенному по адресу: вн. тер. г., м. о. Пресненский, Пресненская наб., д. 10, г. Москва, 123112, на обработку в электронной форме следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата рождения; место рождения; пол; гражданство, паспортные данные; адрес места проживания; номер телефона; адрес электронной почты.

Для представителя несовершеннолетнего ребенка (пользователя помпы)

Личные данные

Фамилия взрослого представителя*
Имя взрослого представителя*
Отчество взрослого представителя (при наличии)
Дата рождения взрослого представителя*

Фамилия ребенка (пользователя помпы)*
Имя ребенка (пользователя помпы)*
Отчество (при наличии) ребенка (пользователя помпы)
Дата рождения ребенка*

Адрес

Регион*
Выберите регион
- Республика Адыгея
- Республика Алтай
- Республика Башкортостан
- Республика Бурятия
- Республика Дагестан
- Республика Ингушетия
- Республика Кабардино-Балкария
- Республика Калмыкия
- Республика Карачаево-Черкесия
- Республика Карелия
- Республика Коми
- Республика Крым
- Республика Марий Эл
- Республика Мордовия
- Республика Саха (Якутия)
- Республика Северная Осетия — Алания
- Республика Татарстан
- Республика Тыва
- Удмуртская Республика
- Республика Хакасия
- Чеченская Республика
- Чувашская Республика
- Алтайский край
- Забайкальский край
- Камчатский край
- Краснодарский край
- Красноярский край
- Пермский край
- Приморский край
- Ставропольский край
- Хабаровский край
- Амурская область
- Архангельская область
- Астраханская область
- Белгородская область
- Брянская область
- Владимирская область
- Волгоградская область
- Вологодская область
- Воронежская область
- Ивановская область
- Иркутская область
- Калининградская область
- Калужская область
- Кемеровская область
- Кировская область
- Костромская область
- Курганская область
- Курская область
- Ленинградская область
- Липецкая область
- Магаданская область
- Московская область
- Мурманская область
- Нижегородская область
- Новгородская область
- Новосибирская область
- Омская область
- Оренбургская область
- Орловская область
- Пензенская область
- Псковская область
- Ростовская область
- Рязанская область
- Самарская область
- Саратовская область
- Сахалинская область
- Свердловская область
- Смоленская область
- Тамбовская область
- Тверская область
- Томская область
- Тульская область
- Тюменская область
- Ульяновская область
- Челябинская область
- Ярославская область
- Москва
- Санкт-Петербург
- Севастополь
- Ненецкий автономный округ
- Ханты-Мансийский автономный округ
- Ямало-Ненецкий автономный округ
- Чукотский автономный округ
- Еврейская автономная область
- Моего региона нет в списке
Город (выберите регион)*
Выберите город

Контакты

Контактный телефон*

+7
E-mail*

Устройство

Модель устройства*
Выберите модель
- MiniMed 720G
- MiniMed 740G
- MiniMed 780G
- Трансмиттер Guardian Link 3
- Моей помпы нет в списке
Серийный номер*

Медицинское учреждение, в котором устанавливалось устройство

Название учреждения
Регион
Выберите регион
- Республика Адыгея
- Республика Алтай
- Республика Башкортостан
- Республика Бурятия
- Республика Дагестан
- Республика Ингушетия
- Республика Кабардино-Балкария
- Республика Калмыкия
- Республика Карачаево-Черкесия
- Республика Карелия
- Республика Коми
- Республика Крым
- Республика Марий Эл
- Республика Мордовия
- Республика Саха (Якутия)
- Республика Северная Осетия — Алания
- Республика Татарстан
- Республика Тыва
- Удмуртская Республика
- Республика Хакасия
- Чеченская Республика
- Чувашская Республика
- Алтайский край
- Забайкальский край
- Камчатский край
- Краснодарский край
- Красноярский край
- Пермский край
- Приморский край
- Ставропольский край
- Хабаровский край
- Амурская область
- Архангельская область
- Астраханская область
- Белгородская область
- Брянская область
- Владимирская область
- Волгоградская область
- Вологодская область
- Воронежская область
- Ивановская область
- Иркутская область
- Калининградская область
- Калужская область
- Кемеровская область
- Кировская область
- Костромская область
- Курганская область
- Курская область
- Ленинградская область
- Липецкая область
- Магаданская область
- Московская область
- Мурманская область
- Нижегородская область
- Новгородская область
- Новосибирская область
- Омская область
- Оренбургская область
- Орловская область
- Пензенская область
- Псковская область
- Ростовская область
- Рязанская область
- Самарская область
- Саратовская область
- Сахалинская область
- Свердловская область
- Смоленская область
- Тамбовская область
- Тверская область
- Томская область
- Тульская область
- Тюменская область
- Ульяновская область
- Челябинская область
- Ярославская область
- Москва
- Санкт-Петербург
- Севастополь
- Ненецкий автономный округ
- Ханты-Мансийский автономный округ
- Ямало-Ненецкий автономный округ
- Чукотский автономный округ
- Еврейская автономная область
- Моего региона нет в списке
Город (выберите регион)
Выберите город
Укажите ФИО врача
Дата установки устройства
Даю свое согласие обществу с ограниченной ответственностью «Медтроник» (далее ООО «Медтроник»), расположенному по адресу: вн. тер. г., м. о. Пресненский, Пресненская наб., д. 10, г. Москва, 123112, на обработку в электронной форме следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата рождения; место рождения; пол; гражданство, паспортные данные; адрес места проживания; номер телефона; адрес электронной почты.